Předběžná přihláška na zájezd/akci potápěčské školy Pinguin

 

Jméno

 

Příjmení

 

E-mail

 

Telefon

 

Bydliště

 

Datum narození

 

Číslo pasu

 

Zájezd / klubová akce

 

Potápěčská kvalifikace

 

Poznámky

 
     

Případné zálohy zasílejte na účet 172996262/0300

 

 
   (c) Radek Bohuňovský 2006