Předběžná přihláška na zájezd/akci potápěčské školy Pinguin

 

Jméno

 

Příjmení

 

E-mail

 

Telefon

 

Bydliště

 

Datum narození

 

Číslo pasu

 

Zájezd / klubová akce

 

Potápěčská kvalifikace

 

Poznámky

  
     

Případné zálohy zasílejte na účet 172996262/0300

 
 
   (c) Radek Bohuňovský 2006